全文
様式第16 号（第 11 条第 2 項関係）
平成 年 月 日 柏原市長
申請者
住所
氏名 ㊞
（電話番号 ）
氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名
除害施設の使用について、関係書類を添え、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の 名称
※整理番号
工場又は事業場の 所在地
※受付年月日
汚水を排出する 施設の種類
※審査結果
△汚水を排出する
施設の構造 別紙1 ※備考
△汚水を排出する
施設の使用の方法 別紙2
△汚水の除害の方法 別紙3
△下水の量及び水質 別紙4
△用水及び
排水の系統 別紙5
備考 1 △印欄の記載については、別紙によることとし、できる限り図面、表等を利用すること。 2 ※印欄は、記載しないこと。
3 別紙 1 から 5 までについての記載事項は、下水道法施行令第 8 条第 3 項各号の定 めに準ずる。ただし、同項中「特定施設」とあるのは「汚水を排出する施設」と「処理」とあ るのは「除害」と読み替えるものとする。
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